Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığı

Retrosternal yanmanın gebeliklerin %30-50'sinde görüldüğü hesaplanmakta ve bazı toplumlarda bu insidans %80'e yaklaşmaktadır. Bu semptom nadiren eski hastalıktaki bir alevlenmeye işaret etmektedir. Retrosternal yanma gebelikte oldukça yaygın olduğundan, hem hastalar hem de kadın doğumcular bu semptomun sağlıklı bir gebelikte normal bir oluşum olduğunu düşünmektedir.

Genel olarak, semptomatik gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) gebelik sırasında başlamakta ve doğumdan kısa süre sonra kaybolmaktadır. Gebelikteki GÖRH nedeni tartışma konusudur. Gastroözofageal reflüyü tetikleyen mekanizmaların tümünde, temel olarak alt özofagus sfinkter basınç (LES) tonusunda bir azalma söz konusudur. Bununla birlikte mekanik faktörler de önem taşıyabilir. Gebelikte LES basıncındaki azalma, serum cinsiyet hormonu düzeylerindeki, spesifik olarak da östrojen ve progesterondaki yükselmeye bağlanmıştır. Progesteron LES gevşemesine aracı oluyor gibi görünmektedir; östrojen ise gerekli bir primerdir. Maalesef gebeliğin geçici LES gevşemesi üzerindeki etkisi yeterince anlaşılamamıştır. Mekanik faktörler küçük bir rol oynamaktadır. Gebelik sırasında ciddi reflü komplikasyonları enderdir. Bu nedenle de özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) ve tanı amaçlı diğer testlere nadiren gerek duyulmaktadır.

Gebelikte gelişen GÖRH'ün klinik özellikleri, genel yetişkin popülasyonundakinden farklı değildir. Retrosternal yanma hakim olan semptomdur ve gebelik ilerledikçe kötüleşmektedir. Regurjitasyon, retrosternal yanmayla yaklaşık aynı sıklıkta ortaya çıkmaktadır. Özofajit, kanama, ve striktür oluşumu, gebelikteki GÖRH komplikasyonları arasında yer almaktadır.

Gebelikte GÖRH'ün başlangıçtaki tanı ve tedavisi semptomlara dayalıdır. Klinik semptomların bu şekilde temel alınması mantıklıdır. Çünkü yemeklerden sonra ya da yatar pozisyonda ortaya çıkan klasik substernal yanma belirtisi, yetişkinlerdeki GÖRH tanısı için %90 düzeyinde bir duyarlık ve özgüllüğe sahiptir. Baryumlu radyografi çalışmaları gereksizdir ve radyasyon teratojenisitesi nedeniyle bu çalışmalardan kaçınılmalıdır. Özofageal manometri ve pH-metri çalışmaları gebelikte nadiren gerekir, ancak güvenle yapılabilirler. Diğer taraftan, gebelikteki normal ve patolojik reflünün tanımıyla ilgili veri bulunmamaktadır. ÖGD, refrakter reflü semptomları ya da komplikasyonlarının değerlendirilmesinde tercih edilen işlemdir. ÖGD, kan basıncı ve oksijenasyonun dikkatlice izlenmesi ve şuur kaybı oluşturmayan sedasyonun ihtiyatlı bir şekilde uygulanmasıyla, anne ve bebeğe zarar vermeden güvenli biçimde yapılabilir. Fetal izleme gebelikte ÖGD güvenliğini artırabilir.

Gebelikte tedavinin sorunlu yönü, yaygın kullanılan anti-reflü ilaçlarının potansiyel teratojenisitesidir. Hafif semptomlar için, gereken tek şey, yaşam tarzı ve diyet değişiklikleri olabilir. Bu değişiklikler, gece geç saatte ya da yatmadan önce yemek yemekten kaçınılması, yatağın baş kısmının 15 cm kadar yükseltilmesi ve retrosternal yanmaya yol açan yiyecek ve ilaçlardan sakınılmasından oluşmaktadır. Reflü semptomlarının azaltılması ve fetüsün bu zararlı maddelerden uzak tutulması için alkol ve sigara kullanılmaması önerilir. Orta şiddetli-şiddetli GÖRH semptomları için, doktorun, ilaç tedavisinin yarar ve risklerini kıyaslamalı bir şekilde hastayla tartışması gerekir. Bilgilendirilmiş rıza alınması uygundur. GÖRH tedavisinde kullanılan ilaçlar, etik ve medikolegal unsurlar yüzünden gebe kadınlardaki randomize ve kontrollü araştırmalarda rutin ya da yoğun bir şekilde test edilmemektedir. Önerilerin çoğu doktorlar, farmasötik firmalar, ya da Gıda ve İlaç İdaresi'nin (FDA) yaptığı olgu raporları ve kohort çalışmalarından kaynaklanmaktadır. İmalatçı firmalarca yapılan gönüllü bildirimler, izleme süresinin bilinmeyişi, uygun kontrollerin yokluğu ve olası bildirim yanlılığı şeklinde sorunlar taşımaktadır.

Gebelikte önerilen anti-reflü tedavide basamaklar halinde ilerleyen bir model izlenmektedir (Şekile bakınız). Daha semptomatik olgularda ilaç tedavisi, yemeklerden sonra ve gece yatarken alınan antasitlerle, ya da günde 3 kez 1 gr sukralfat ile başlanmalıdır. Dirençli olgularda hastanın önerilen sistemik ilaçların risk ve yararları hakkında bilgilendirilmesi gerekir. Bu sayede kararlar hastanın bilgisi dahilinde verilebilecektir. En iyi yaklaşım, mümkünse gebeliğin ilk trimesterinde sistemik ilaç kullanımından kaçınılmasıdır. Histamin2 reseptör antagonistleri proton pompa inhibitörlerinden önce kullanılmalı ve günde bir kez şeklindeki bir rejimle, özellikle de belirtilerin kötüleşebileceği akşam yemeği sonrasında alınmalıdırlar. Doz, gerekirse günde iki defaya çıkarılabilir. Yazar, gebelikteki belgelenmiş etkinliği ve ilk trimesterde bile gösterdiği olumlu güvenilirlik profili nedeniyle, ranitidin 150 mg önermektedir. PPİ'ler refrakter hastalar ve komplikasyonlu reflü hastalığı olan gebeler için saklanmaktadır. Yazar, PPİ tedavisi başlatılmadan önce ÖGD yapılmasını önermektedir. Kahvaltıdan önce verilen lansoprazol 30 mg, hayvanlardaki güvenilirlik profili ve insan hamilelerdeki güvenilirlik konulu olgu raporları sayesinde, tercih edilen PPİ olabilmektedir. Hastalığın genellikle kendini sınırlayıcı olması ve doğum sonrasında kaybolması nedeniyle, gebelik sırasında anti-reflü cerrahisinden kaçınılmalıdır.